ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK.

Pokud je to možné, vyplňte před vstupním vyšetřením tento dotazník, abychom znali Váš zdravotní stav.

Povinná pole jsou označena červenou hvězdičkou.

Pokud máte zprávu z urologického vyšetření, přiložte dokument/y do dotazníku.

Vyplněný dotazník bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace.